お申し込み
コース

　＊その他を選択した方はご記入ください
例)1ヶ月 、本格コース＋2日 ,5泊6日

第一希望日 例)2006年10月1日

第二希望日 例)2006年10月10日

第一希望日 例)2006年10月2日

第二希望日 例)2006年10月11日

空港 札幌 成田 羽田 名古屋 関西 福岡 その他 　

その他を選択した方はご記入ください 例)仁川空港

　 例)山田　太郎　　　　　　　男 女
*姓と名前の間に全角スペースを入れてください。

例)1960年3月1日　　　　　 年齢 歳

郵便番号を入力してください

〒 　 例)145-0062

都道府県を選択してください

都道府県 北海道 青森 岩手 宮城 秋田 山形 福島 茨城 栃木 群馬 埼玉 千葉 東京 神奈川 新潟 富山 石川 福井 山梨 長野 岐阜 静岡 愛知 三重 滋賀 京都 大阪 兵庫 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎 鹿児島 沖縄

以下住所をご記入ください

電話番号 　 例)03−3727−6550

FAX 　 例)03−3727−6550

E-maiｌ 　 例)info@sbelc.org

E-maiｌ(再度入力)

お名前

続柄 　

電話番号 　 例)03−3727−6550

FAX 例)03−3727−6550

E-maiｌ 例)info@sbelc.org　

身長・体重(半角)

身長 cm 例)165.7cm

体重 kg 例)50kg

血圧

最低血圧 mm　例)120

最高血圧 mm　例)90

Q1

今までに入院するような大きな病気・怪我をしたことがありますか？

Q1-1

その病名・怪我の名前といつ起こしたかお答えください。（すべて)

病名・怪我 　 例）ヘルニア

時期 年 　例)1980年　

Q2へ進んでください。

Q2

今まで手術を受けたことがありますか？

Q2-1

その病名・怪我の名前といつ手術したかをお答え下さい。（すべての手術）

病名・怪我 例)ヘルニア、盲腸

時期 年 例)1980、1985年

Q-3へ進んでください。

Q3

現在、通院をしていますか？

Q3-1

その症状名といつから発病しているかをお答えください。(すべて)

症状名

例)糖尿病、高血圧

発病時期

例)両方とも1990年ごろ

Q3-2へ進んでください。

その通院先でどのような治療を行っていますか？

例)薬を10年以上飲んでいる。血圧、血液検査を２〜３ヶ月に一度　

Q3-3へ進んでください。

お医者様の(その病気に対して)見解がありましたら、ご記入ください。

例)食事制限と運動、お酒を控える

Q4へ進んでください。

現在服用している薬はありますか？

薬の名前と目的をお答えください。(服用されている薬すべて)

Q5へ進んでください。

今までに急に倒れたり、胸痛、動悸、息切れなどの症状を起こしたことはありますか？

その症状といつ起きたかお答えください。

症状
　　 　 例)動悸

時期
　　　 例)朝方、寒いとき

Q6へ進んでください。

今までに生活習慣病(糖尿病、高血圧、高脂血症)を指摘されたことはありますか？

その病名といつから発症しているかお答えください。(指摘された病名すべて)

病名
　　　 例)糖尿病

時期
　　　 例)1988年

Q7へ進んでください。

生活習慣について

お酒は飲みますか？

どのくらいの頻度で飲んでいますか？

Q7-2へ進んでください。

主に何をどのくらい飲みますか？

�@.[種類] を [量] 飲みます。

　　　　　　例)ビール　　　　　　　　　　　　　　　例)中ビン2本

�A.[種類] を [量] 飲みます。

Q８へ進んでください。

タバコは吸いますか？

1日にどのくらい吸いますか？

1日に 本

Q9へ進んでください。

普段の起床・就寝時間をお答えください。

起床時間 時 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 時 分 00 30 分 　就寝時間 時 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 分 00 30 分

Q10へ進んでください。

普段、運動はされていますか？

運動の種類と頻度をお答えください。

種類�@ �A �B

　　　　　例)水泳　　　　　　　　　　例)散歩

頻度�@ �A �B

　　　　　例)週に2日　　　　　　　　　例)週5日

1日あたりの時間 分間

次へ進んでください。

普段のお通じの具合を教えてください。

次へ進んでください。

薬、食べ物、植物、オイルなどにアレルギーがありますか？

具体的にお答えください。（当てはまるものすべて）

例)そば粉、卵、ごま油

次へ進んでください。

普段、朝食を食べますか？

普段、どのような朝食を食べていますか？具体的にお答えください。

例：ご飯、味噌汁、目玉焼き

次へ進んでください。

普段どのような昼食を食べていますか？具体的にお答えください。

例：外食中心、コンビに弁当、社内食堂、自炊

次へ進んでください。

普段何時ごろ夕食を食べていますか？

喫食時間
例：PM8時

普段どのような夕食を食べていますか？　具体例でお答えください。

例：お酒中心、和食中心、外食中心

普通間食をどのくらいの頻度で食べていますか？

次へ進んでください。

普段ファーストフードは食べに行きますか？

次へ進んでください。

普段、あまり野菜を摂っていないと思いますか？

次へ進んでください。

Q20

普段、お菓子など甘いものをたくさん食べていると思いますか？

次へ進んでください。

普段、揚げ物をどのくらいの頻度で食べていますか？

次へ進んでください。

普段、加糖入り飲料をたくさん飲むと思いますか？

普段、出来あいの惣菜やインスタント食品を食べていると思いますか？

好きな食べ物を好きな順に5つお答えください。

1 例寿司

2 例そば

3 例ステーキ

4 例中華全般

5 例ケーキ

苦手な食べ物がありましたら、お答えください。

今までにダイエットに取り組んだことはありますか？（進行中も含む）

行った時期方法、減量結果をお答えください。また、リバウンドをした場合、その結果もお答えください。

英語はどの程度、話せますか？

当センターの利用目的を具体的にお答えください。

例)健康的なダイエット、お腹の脂肪をとる。リラクゼーション

お疲れさまでした。質問は以上です。

その他 ご質問 ご要望などございましたらご記入ください。